私は、現在又は将来にわたって、次の各号の反社会的勢力のいずれにも該当しないことを表明・確約
いたします。

• • ア．暴力団
  • イ．暴力団員
  • ウ．暴力団準備構成員
  • エ．暴力団関係企業
  • オ．総会屋、社会運動標ぼうゴロ
  • カ．暴力団員でなくなってから５年が経過していない者
  • キ．その他、前号に準ずる者

私は、上記の表明・確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、催告なしで契約が停止され、又は、解約され、若しくは、資格が取り消されても、一切異議を申し立てず、また、賠償ないし、補償を求めないとともに、これにより、損害が生じた場合は、一切私の責任とすることを表明・確約いたします。